Riktig bruk av radiologiske tjenester

IROS har som mål å forbedre kvaliteten på radiologiske tjenester i Norge ved å redusere unødvendige undersøkelser og undersøkelser av lav verdi for å øke undersøkelser av høy verdi.
Her kan du lese mer om IROS. 

Bjørn Hofmann, professor ved NTNU, innledet og ønsket velkommen før han introduserte dagens hovedforedrag, Disinvestment - necessary and difficult med Fiona Clement, University of Calgary, Canada.

Deretter orientert professor Hofmann om IROS-prosjektet. Elin Kjelle, radiograf, USN og NTNU, Ingrid Ø. Brandsæter, NTNU og Eivind Richter Andersen, radiograf, NTNU fulgte deretter med respektive foredrag om henholdsvis kostnadene ved lavverdiundersøkelser i Norge, geografiske variasjoner i lavverdiundersøkelser og reduksjon av lavverdiundersøkelser.

Før lunsj snakket Adam Elshaug, University of Melburn, Australia om reduksjon av lavverdiundersøkelser i et internasjonalt perspektiv.

Etter pausen snakket Fredrik Nomme, leder i Norsk Radiologisk Forening, om hvordan vi kan få dette til i praksis. Han sa blant annet at vi må redusere terskelen for «å si nei», samt at det må gis god veiledning. Henviserne har nøkkelen, derfor er det viktig at de får god veiledning. Han mente at vi må benytte både myke og harde tiltak og at holdningskampanjer alene ikke er nok. 

Kriterier for berettigelse 

Antatt resultat må ha en behandlingsmessig konsekvens. Vurdering av sannsynlig behandlingsmessig konsekvens (pretestsannsynlighet) skjer på bakgrunn av symptomer, tegn, sykehistorie, familiær sykdomsopphopning etc. (gjeldende medisinsk kunnskap), og bør være obligatorisk hos henviser og utfører i forkant av undersøkelsene. 

Hvordan skal vi definere kriteriene?

Nomme mente at vi må identifisere symptomer, tegn, sykehistorie og familieanamnese som tilsier at undersøkelsesresultatet har høyere pretestsannsynlighet enn neglisjerbar til lav for behandlingsmessig konsekvens. Det vil si at undersøkelsen med en viss sannsynlighet antas å kunne være avgjørende for å bestemme: Operasjon/type operasjon, medikamentell behandling eller type, fysiske behandling eller type eller grad av mobilisering eller avbelastning (inklusive sykemelding).

Mindre variasjoner, mindre overforbruk og bedre tjenestekvalitet 

Fagdirektør Panchakulasingam Kandiah, ved Helse Vest fortalte om et oppdrag fra Helse Vest RHF, hvor de har fått i oppgave å kartlegge variasjon i bruk av laboratorietjenester, bilde- og radiologitjenester og sette inn tiltak for å redusere overforbruk av disse tjenestene. Kandiah mente at Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) bør involveres i dette arbeidet. Han legger vekt på viktigheten av likeverdige helsetjenester, lik kvalitet, tilgjengelighet og resultatlikhet. Alle skal ha mulighet til å få best mulig helseutbytte.

Kandiah sa også at «for sikkerhetsskyld»-medisin gir mange tilfeldige funn og flere unødvendige utredninger, behandlinger og pasientskader.

Klok reduksjon av lavverditjenester: Erfaringer fra fagmiljøenes egne initiativ og veien videre

Ketil Størdal, Gjør Kloke Valg, Den norske Legeforening tok for seg klok reduksjon av lavverdiundersøkelser. Han snakket om at henviser må stille seg spørsmålet: «Gjør undersøkelsen en forskjell i veivalget?» Han presenterte flere aspekter som gjør det vanskelig for henviser. 

Disse var blant annet at de møter forventinger hos pasient/pårørende, de er engstelige for å overse sykdom og de ønsker å redusere usikkerhet. De møter også krav fra systemet og er engstelige for tilsyn og klager. I tillegg er de utsatt for et stort tidspress.

Reduksjon av lavverdiundersøkelser: Norsk Radiografforbunds refleksjoner og bidrag til å redusere overforbruk

Bent Ronny Mikalsen, forbundsleder i Norsk Radiografforbund presiserte at det er viktig at vi har et pasientperspektiv. 

Det er mange drivere som påvirker bruken av radiologiske tjenester. Blant disse spiller pakkeforløpene en stor rolle og kravene som stilles fra politikerne.

Overforbruk av bildediagnostikk utfordrer helsetjenestene, det skaper lengre helsekøer og vanskeliggjør riktig prioritering av pasienter. Kapasitet vil for alltid være utfordrende dersom vi ikke klarer å tilpasse tjenestene mer mot «høy verdi» bildediagnostikk.

Overforbruk har også en arbeidsmiljøfaktor. Det fører til fremmedgjøring og frustrasjon i miljøet; overforbruk kommer på toppen og i tillegg til prioriterte pasienter. Han trekker fram rapporten «Mellom menneske og maskin», Fafo 2020, som dokumenterer dette.

Mikalsen sa at Norsk Radiografforbund mener det er fortjenestefullt med oppmerksomhet rundt overforbruk, geografisk variasjon og undersøkelser av såkalt lavverdi. Oppmerksomheten rundt problematikken har gehør blant radiografene. Dessverre er mye av kunnskapen på feltet retrospektiv, og det er ikke alltid like lett å gjøre «riktige» prioriteringen en sen kveld/natt. Her må vi ha et pasientperspektiv.

Hva kan radiografene bidra med?

Radiografene har en selvsagt rolle i det praktiske ved planlegging og gjennomføring av bildediagnostikk. Strålevernlovgivningens bestemmelser angående klinisk revisjon kan med fordel konkretiseres, der det fremkommer at vurdering av for eksempel berettigelse bør være en tverrfaglig oppgave i team og i samarbeid mellom profesjonene. Radiografene som autorisert helsepersonell må ta en mer aktiv rolle innen revisjon av tjenestene. Videre kan radiografene bidra ved å arbeide med felles regionale prosedyrer, harmonisering og standardisering av prosedyrer og protokoller, minstestandard i protokoller (minimere risiko for omtak av undersøkelser, vurdere berettigelse basert på sin kjennskap til modalitetene og kunnskap om medisinsk stråling og bidra inn i arbeidet med nasjonale retningslinjer. Radiografene er bundet av forsvarlighetskrav i lov om helsepersonell og tjenestene er bundet opp i lov om spesialisthelsetjenesten.

Radiografene kan også bidra til debatt om bruk av bildediagnostikk i omfattende kontrollregimer, kartlegge unødvendige kontroller og bruk som belaster tjenestene. Gjøres noen undersøkelser av «gammel vane»?

Hva kan Norsk Radiografforbund (NRF) bidra med?

NRF har etablert en intern spesialistordning som vil bygge opp under forsvarlighet i tjenestene. Til nå er om lag 100 spesialister godkjent innen ulike modaliteter. Mange av disse har oppgaver innen vurdering av berettigelse, prioritering og kvalitetssikring og kontroll. Vi ønsker å utvikle den profesjonelle rollen og skape bevissthet om bruk og overforbruk.

I tillegg har NRF etablert nasjonale faggrupper innen flere utvalgte områder. Formålet for disse er å skape en møteplass for fag- og kunnskapsutvikling.

Avslutningsvis manet han til sterkere samarbeid på tvers av profesjonene, og sa «Skal vi komme noen vei må det bildediagnostiske miljøet samle seg og involvere brukere, klinikere og myndigheter.

Overaktivitet i norsk bildediagnostikk

Hanne Sigrun Byhring, Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Helse-Nord RHF snakket om viktigheten av at vi prioriterer riktig, men også at det vanskelig å lederforankre når dette gjelder 5000 fastleger. Hun viste en illustrasjonen hvor fastleger kan får data andre fastlegers praksis for å sammenligne med egen, for å få et mål på egne henvisning og indikasjoner på overaktivitet. Hun sa også at hun har troen på å bygge dammer for å demme opp mot flodbølgen innen bildediagnostikken.

Reduksjon av lavverdiundersøkelser i et strålevernperspektiv 

Eva Friberg, fagdirektør, Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) sto for nestsiste innlegg denne dagen, og snakket blant annet om DSAs samfunnsoppdrag som innebærer å sette søkelys på økt kvalitet og pasientsikkerhet, forsvarlig, berettiget og optimalisert strålebruk og riktig bruk av helseressurser. Hun pekte også på at vi har noen nasjonale utfordringer som høy andel av lavverdiundersøkelser og uberettigede bildediagnostiske undersøkelser, unødvendig strålerisiko, overdiagnostikk og overbehandling, feil bruk av helseressurser, mangel på radiologer, lange ventelister på bildediagnostikk. I tillegg til stor geografisk variasjon i bruk av bildediagnostikk og at epidemiologi underbygger strålerisiko også for bildediagnostikk.

Hun fortalte om HERCA/DSAs kampanje i 2019, der de utarbeidet en verktøykasse for fastleger og henvisere for bruk i dialog med pasienten bestående av 7 nøkkelspørsmål med utdypende svar og refleksjoner. Hele 19 land deltok i dette samarbeidet.

Viktige nasjonale tiltak 

Utarbeide gode styringsdata for bildediagnostikk, lage henvisningskriterier og god beslutningsstøtte, kritiske revisjoner og informasjonskampanjer.

Veien videre 
Vi må utrede muligheten for nasjonal revisjon av berettigelse for bildediagnostikk, relansere bevissthetskampanjen: «Henvis din pasient til rett bildediagnostisk undersøkelse». Gjennomføre en ny europeisk tilsynsaksjon og jobbe for rask tilgang til nasjonale styringsdata innen bildediagnostikk.

Lavverdi-undersøkelser sett fra helseforetak 

Sistemann ut denne dagen var Ole Tjomsland, prosjektdirektør i Helse Sørøst RHF.

Han delte helsetjenestene inn i kategoriene: nødvendige helsetjenester, preferansestyrte tjenester og tilbudsstyrte tjenester. I de nødvendige helsetjenestene er det et underforbruk, men i de to andre kategoriene er det et overforbruk. Han snakket blant annet om NOR-prosjektet hvor de forsøker å redusere overforbruk innen de spesifikke områdene gastroskopi, skulder artroskopi og angiografi kronisk angina. 

Her finner du mer informasjon om IROS-prosjektet