Høringssvar til Fellesskapets sykehus NOU 2023:8

Norsk Radiografforbund takker for invitasjonen til å komme med innspill til høringen om Felleskapets sykehus. Vi organiserer i overkant av 3500 radiografer og stråleterapeuter som i all hovedsak er tilknyttet spesialisthelsetjenestene.

I utgangspunktet mener vi at Sykehusutvalget har identifisert klare forbedringsområder og foreslått løsninger som kan bidra til at spesialisthelsetjenesten utvikler seg i positiv retning for å bedre ivareta både pasienter og ansatte i årene fremover.

I en fremtid med knapphet på kompetent helsepersonell må helseforetakene fremstå som attraktive arbeidsplasser som klarer å beholde og rekruttere helsepersonell som radiografer og stråleterapeuter.

Hvordan vi organiserer, finansierer, styrer og leder spesialisthelsetjenesten, har direkte innvirkning på hvordan spesialisthelsetjenesten fremstår når fremtidige kandidater skal gjøre sine yrkesvalg.

Et arbeidstakerperspektiv er at tjenestene må være organisert slik at radiografer og stråleterapeuter ser det som mulig og ønskelig å forbli i yrket. Forholdene må da blant annet tilrettelegges via en aktiv seniorpolitikk som bidrar til at de enkelte klarer å stå i jobb frem til ordinær pensjonsalder.

Dette innebærer blant annet at lønns- og arbeidsvilkår og mulighet for etterutdanning og påfyll av nødvendig kompetanse ikke skiller seg vesentlig fra mulighetene som finnes for arbeidstakere i samfunnet ellers.

Bildediagnostikk – en mer sentral del av utredning og behandling for pasientene

Gjennom teknologiske nyvinninger de siste tiårene har bildediagnostikk blitt en stadig viktigere og integrert del av moderne medisin og sykehusbehandling. Bildediagnostikk er helt sentralt for presis og målrettet pasientbehandling.

Bildediagnostikk omfatter ikke lenger kun utredning og diagnostisering, men benyttes i økende grad også til overvåkning av pågående behandling gjennom hyppige kontrollintervaller i ulike pakkeforløp. Innovasjonskraften på teknologisiden og utstyrssiden innen bildediagnostikk og stråleterapi ser ikke ut til å bremse opp, det er forventet at feltet blir videre teknologisert, digitalisert og at kunstig intelligens (KI) får en større plass innen bildediagnostikk og stråleterapi.

Organisering av sykehustjenestene, hensiktsmessige arbeidstidsordninger, oppgavedeling mellom nivåer og mellom ulike profesjoner, og hvordan teknologiutvikling innen bildediagnostikk og stråleterapi påvirker muligheten for effektiv drift, er viktige og sentrale temaer for fremtidige tilpasning og justeringer av komplekse organisasjoner som sykehus. Her går utviklingen fort, ikke minst innen områdene bildediagnostikk og stråleterapi. Dette er også temaer som vi har omtalt i vårt høringssvar til Helsepersonellkommisjonen. Sykehusutvalgets og Helsepersonellkommisjonens rapporter kan med fordel ses i sammenheng.

Som sykehusutvalget på peker, er det «utfordrende å identifisere klare årsak-virknings-mekanismer mellom enkeltelementer i utformingen av helsetjenesten og grad av måloppnåelse».

Utvalgets vurdering er at om man sammenholder indikatorer for kvalitet, effektivitet og tilgjengelighet med land uten foretaksorganisering, skiller helsetjenesten i Norge seg oftere ut i positiv enn i negativ retning. Dette er perspektiver Norsk Radiografforbund i utgangspunktet kan si seg enig i, i det ikke er gjort noen helhetlig eller systematisk evaluering av helseforetaksmodellen. Imidlertid mener vi som sykehusutvalget at der er forbedringsområder.

Finansiering av nye sykehusbygg og medisinsk-teknisk utstyr (MTU)

Dagens modell for finansiering av nye sykehus har medført at flere sykehus har blitt bygget for små og med for liten kapasitet for å møte fremtidige demografiske endringer og en kommende eldrebølge. Vi mener at nyere sykehus som eksempelvis Akershus universitetssykehus og Sykehuset Østfold Kalnes bærer preg av underkapasitet, i det vi opplever at disse er blant de sykehusene med størst utfordringer knyttet til overtidsbruk for måloppnåelse på ventetid innen bildediagnostikk.

Dårlig tilpasset sykehuskapasitet medfører kortere liggetid for pasienter, noe som igjen legger press på kommunehelsetjenestene for å ta imot pasientene tidligere enn nødvendig. En god nok kapasitet i sykehus vil kunne medføre et redusert behov for å bygge opp kapasitet og spesialkompetanse i kommunehelsetjenesten.

For liten kapasitet med redusert liggetid for pasientene i sykehusene medfører reinnleggelser og økt press på sykehusene inkludert støttetjenester som bildediagnostikk. I tillegg gir det lite forutsigbarhet og trygghet for de pasientene som opplever å bli sendt mellom ulike nivåer i helsetjenestene.

Sykehusbygg med stor nok kapasitet vil også være svært viktig i et beredskapsperspektiv generelt, og spesielt må sykehusene ha kapasitet og kunne ha en samfunnsmessig bufferfunksjon i en ny pandemi eller annen krise.

Vi støtter derfor forslaget om å redusere egenkapitalkravet for helseforetakene i planleggingen av nye sykehusbygg. Vi mener det vil styrke modellens forutsetninger og insentiver for å kunne bygge sykehus med tilstrekkelig samlet kapasitet og derigjennom legge til rette for en mer langsiktig planlegging av sykehusdrift. En reduksjon i egenkapitalkravet vil også kunne medføre mer realistiske beregninger med tanke på hvilke effektiviseringseffekter det er mulig å oppnå ved bygg av nye sykehus.

Vi mener også at en reduksjon i egenkapitalkravet kan medføre en mer planmessig og forutsigbar tilnærming for innkjøp av MTU innen områder som bildediagnostikk og stråleterapi.

Riksrevisjonens undersøkelse om helseforetakenes investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr publisert i 2021,(https://www.riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2021- 2022/undersokelse-av-helseforetakenes-investeringer-i-bygg-og-medisinsk-teknisk-utstyr/), viser at investeringene samlet sett ikke har vært tilstrekkelig til å sikre en god nok tilstand på bygg og medisinsk-teknisk utsyr. Undersøkelsen viser at alderen til det medisinsk-tekniske utstyret har økt over tid og er eldre enn de faglige anbefalingene i flertallet av helseforetakene.

For å oppnå en mer planmessig tilnærming må helseforetakene ta i bruk strategisk styringsinformasjon om demografisk utvikling, sykdomsprevalens i befolkningen mv. og knytte dette opp mot mål og planer for medisinsk-teknisk utstyr i det enkelte helseforetaket.

Slik kan foretakene bidra til en god nok tilstand på MTU-utstyr for å møte den framtidige teknologiske utviklingen på området. Oppdatert og moderne MTU-utstyr vil legge til rette for og påvirke til effektive pasientforløp samt kortere ventetid for pasientene i hele spesialisthelsetjenesten.

Vi mener overordnet at ansvaret for investeringer og drift fortsatt bør være samlet. I tråd med helseforetakenes «sørge for»-ansvar bør pengeinnsamlinger og gaver til innkjøp av MTU samordnes med helseforetakenes egne prioriteringer og målsetninger. Eksterne bidrag til finansieringen må ikke frita helseforetakene fra å planlegge samt ta finansiell høyde for innkjøp av MTU frem i tid.

Større andel rammefinansiering for helseforetakene

NRF støtter at finansieringsmodellen legges om til rammefinansiering som hovedmodell, i tråd med utvalgets forslag. Vi mener det kan være fornuftig å beholde et innslag av aktivitetsbasert toppfinansiering for aktivitet utover nivået som er forutsatt finansiert av rammen.

Sykehusutvalget viser til Helsepersonellkommisjonens omtale av prioritering og reduksjon av overbehandling, og mener at en omlegging til rammefinansiering som hovedmodell vil redusere økonomiske insentiver til behandling med lav eller ingen dokumentert effekt.

Vi er usikre på om dagens finansieringsmodell med en større andel av innsatsstyrt finansiering (ISF) er det som har vært hoved driveren for et mulig overforbruk av bildediagnostikk i helseforetakene, i det svært mye av aktiviteten innen bildediagnostikk i helseforetakene er bundet opp mot utredninger og kontroller i de ulike pakkeforløpene som er innført, som eksempelvis for kreft og slagpasienter.

Vi mener at de ulike pakkeforløpene, som oftest innebærer detaljert bruk av bildediagnostikk, er en større driver for stor aktivitet innen bildediagnostikk enn finansieringsmodellen per se. Denne sammenhengen kom godt fram i FAFO rapporten «Mellom menneske og maskin» (https://www.fafo.no/zoo-publikasjoner/fafo-rapporter/mellommenneske-og-maskin) fra 2020.

Rapporten viser at NRFs medlemmer opplever en travlere hverdag med mindre tid til kvalitetssikring av eget arbeid, pasientkommunikasjon og til vedlikehold samt videreutvikling av kompetanse. Ansvaret for at tjenestene skal fungere, individualiseres i noen grad til den enkelte radiograf, og resultatet er at man «løper fortere» og strekker seg langt for at tjenestene skal fungere.

Overordnet støtter vi at med en rammefinansiering som hovedmodell vil det uansett kunne bli mindre oppmerksomhet i sektoren om hvilke typer aktiviteter som særlig gir inntekter. Dermed kan oppmerksomhet flyttes mot perspektiver innen fag, kvalitet samt prioriteringer inn mot behov og demografiutviklingen i befolkningen.

En større andel rammefinansiering vil også kunne gi et bedre grunnlag for å ivareta og sikre beredskap i sykehusene.

Rammene for ledelse og samhandling i helseforetakene

Ledere i førstelinjen har ofte ansvar for mange pasienter, for døgnkontinuerlig drift og for et stort antall ansatte. Ledere i førstelinjen er også avgjørende for å utvikle en hensiktsmessig oppgavedeling, og er også viktige i et kontinuerlig arbeid med å utvikle kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene.

Mange ledere for helsepersonell i førstelinjenivå i helseforetakene har et for stort lederspenn.

Ledere i førstelinjen må få færre administrative oppgaver og rapporteringer, mindre lederspenn, økt lederstøtte og mer tid og handlingsrom til å utøve ledelse.

En justering av helseforetaksmodellen bør innebære at ressurser prioriteres der pasientbehandlingen faktisk utføres, i førstelinjen.

En bør videre vurdere å redusere antall ledernivå – for mange ledernivå kan medføre uhensiktsmessig og lite effektive organisasjoner. For mange ledernivå vil generelt påvirke transparens og mulighet for enkel kommunikasjon og gjennomslag negativt i enhver organisasjon. En måte å styrke førstelinjeledelse på uten å påvirke antallet ledernivåer, er å innføre flere likeverdige ledere på de nivåer som er utfordret med et for stort lederspenn.

I komplekse organisasjoner er god ledelse viktig for at den norske modellen skal fungere i møtet mellom tillitsvalgte og lokal arbeidsgiverrepresentant, og for at tjenestene skal kunne følge med i den teknologiske utviklingen.

Det må legges til rette for at ledere får rammer som står i forhold til de oppgavene de er satt til å løse, og at de kan fremstå som reelle ledere med handlingsrom til å løse oppgavene. HR-systemene i helseforetakene bør i størst mulig grad være en støttespiller for lokal ledelse og må ikke framstå som et ledd som dikterer lokal ledelse.

Vi vil også påpeke behovet for å involvere tillitsvalgte og verneombud og legge til rette for god dialog mellom de lokale partene. Tillitsvalgte i NRF er ofte gode og sentrale bidragsytere i de mange byggeprosjektene som pågår, samt ved innføring av ny teknologi, innen IKT, og i de senere år, også systemer som bygger på bruk av kunstig intelligens i tjenestene.

Vi mener videre at en i størst mulig grad må ha et mål om stedlig ledelse i helseforetakene.

Vennlig hilsen
Norsk Radiografforbun